Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Внутрибольничная пневмония

Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации.

Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях.

Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение.

Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще.

Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев.

У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств.

Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний.

Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр.

Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр.

Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%.

Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости.

В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция.

Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар.

Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей).

Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp.

, P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.).

Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии.

Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева.

Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов.

Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных.

Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя.

После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны.

Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St.

аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием.

Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день.

Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации.

Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п.

Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов).

Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/nosocomial-pneumonia

Особенности нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии: рекомендации по лечению

Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Одной из разновидностей пневмонии является ее нозокомиальная (внутрибольничная) форма.

Такая форма заболевания развивается в течение 48 часов с момента поступления пациента на стационарное лечение в медицинское учреждение.

По статистике это заболевание входит в тройку патологий, развивающихся в стационарах.

Что такое нозокомиальная пневмония?

Нозокомиальная пневмония (госпитальная) – воспалительное поражение легких, развивающееся уже в больничных условиях при распространении инфекции от других пациентов, от медперсонала или в связи с занесением инфекции в ходе выполнения хирургических операций.

В некоторых случаях патология развивается в поздней форме, когда с момента начала стационарного лечения и до появления симптомов патологии проходит до пяти суток и больше.

Причины заболевания

Чаще всего данный недуг развивается на фоне активизации патогенной микрофлоры в условиях ослабления иммунитета больного.

Возбудителями болезни могут являться такие микроорганизмы, как пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильная и кишечная палочка.

Такие бактерии быстро вырабатывают резистентность к антибиотикам, и если у пациента ослабленный иммунитет (в основном это проявляется у детей и пожилых пациентов) – развитие болезни даже в условиях пребывания в медицинском учреждении рано или поздно произойдет.

  1. Попадание патогенное микрофлоры в организм человека через кровь из внешних очагов.
  2. Занесение инфекции при попадании в дыхательную систему жидкостей или любых посторонних объектов и частиц (аспирация).
  3. Распространение инфекции вследствие применения хирургических и диагностических инструментов.

Симптомы

Определить наличие именно внутрибольничной пневмонии можно лишь по косвенным признакам.

В частности – установив причинно-следственную связь между временем поступления человека на лечение и развитием инфекции.

В остальном симптоматика такого недуга не является специфической и проявляется так же, как и при других формах пневмонии.

Такими признаками могут быть:

  • развитие кашля, сопровождающегося отхождением мокроты из легких;
  • повышение температуры тела;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • недомогание и слабость;
  • заметная одышка.

Диагностика

Основным способом диагностирования нозокомиальной пневмонии являются анализы мочи и крови, в которых увеличивается количество лейкоцитов.

Также при подозрении на наличие такого заболевания обязательно выполняется рентгенография: в таких случаях на снимках можно увидеть появление в легочной ткани инфильтратов.

Для определения курса лечения и выбора наиболее эффективного антибиотика против возбудителей необходимо точно установить, какие микроорганизмы способствуют развитию воспалительных процессов.

Для этого у пациента берутся анализы мокроты и производится бактериологический посев, а также выполняется бактериологическое исследование бронхов и трахеи.

Лечение

Наиболее эффективной при таком заболевании является бактериальная терапия, начинать которую следует как можно раньше (в идеальном варианте – в первые сутки после диагностирования пневмонии).

Такие препараты в большинстве случаев проявляют активность по отношению к большинству видов бактерий.

В дальнейшем такой курс может лишь корректироваться, хотя иногда требуется полный пересмотр схемы лечения и даже комбинирование нескольких препаратов.

Дозировка в таких случаях также подбирается опытным путем.

Если в течение первых трех дней применение препаратов себя не оправдывает (не проходят симптомы пневмонии, остаются признаки интоксикации организма, характерной для таких болезней, сохраняется озноб и лихорадочное состояние) – требуется замена антибиотика.

Если же курс определен правильно – положительный эффект должен прослеживаться с первых дней, а полное устранение симптоматики должно происходить в течение ближайших двух недель (но легкие формы заболевания обычно проходят спустя 7-10 дней).

Среди наиболее распространенных антибиотиков при лечении внутрибольничной пневмонии можно выделить:

  • цефалоспорины третьего поколения (иногда в комбинации с амикацином);
  • цефуроксим;
  • цефтриаксон;
  • цефотаксим;
  • пефлоксацин;
  • амоксициллин.

Профилактически меры

Профилактика внутрибольничной пневмонии в первую очередь сводится к своевременному лечению всех обнаруженных инфекционных заболеваний.

От пациента во время пребывания на лечении в стационаре требуется соблюдение правил гигиены.

Персонал же должен гарантировать исключение переноса инфекционных возбудителей пневмонии, которые могут попасть в организм пациента пир проведении диагностических или терапевтических процедур или просто при физическом контакте.

Если пациент только что перенес оперативное вмешательство, связанное с лечением патологий дыхательных путей, необходимо стимулировать у него откашливание скапливающейся мокроты.

Так как она представляет собой благоприятную для развития патогенной микрофлоры среду.

Из данного видео вы узнаете, как выглядит пневмония на снимке:

Несмотря на то что такое заболевание при своевременной диагностике хорошо поддается лечению, нозокомиальная пневмония является одной из главных причин летальных исходов среди пациентов, заразившихся внутрибольничными инфекциями.

Особенно это касается пациентов с ослабленным иммунитетом, а учитывая, что такое заболевание на первых порах тяжело диагностируется, риски только увеличиваются.

К сожалению, полностью застраховаться от такого заболевания невозможно, и со стороны медперсонала и пациентов возможна лишь одна действенная профилактическая мера: обращение к специалистам при первых признаках патологии.

Источник: https://prostudanet.com/bolezni/dyhan/pnevmoniya/vidy-pnev/nozokom-pnv.html

Внутрибольничная пневмония: симптомы, лечение

Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Нозокомиальная пневмония – воспалительное заболевание альвеолярных ацинусов легких, возникающее в течение 48 часов после попадания человека в медицинское заведение.

Патология выделяется в отдельную форму, так как бактерии, «живущие в стенах» стационара адаптировались к антибактериальным препаратам, которыми врачи лечат заболевания.

Следует понимать, что госпитальная пневмония возникает после попадания микроорганизма в дыхательные пути во время пребывания человека в стационаре. Случаи, когда пациент заболел ранее, но у него был инкубационный период, а клиника развилась в стационаре, является внегоспитальной формой воспаления легких.

Больничная пневмония занимает 3 место среди всех инфекционных заболеваний, которые может «получить» пациент в медицинском заведении после мочевых и раневых воспалений. По смертности среди внутрибольничных инфекций она выходит на первое место.

Нозокомиальная пневмония часто обнаруживается у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией органов дыхания.

Причины возникновения патологии

Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.

Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.

Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.

Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.

Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.

Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат.

Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии.

Почему так происходит? Потому, что больничные бактерии адаптированы к действию антисептиков и антибиотиков. Способность микроорганизмов приобретать защитную L-форму обуславливает невозможность адекватного лечения болезни.

Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.

Синегнойная палочка. Фото с сайта http://ru.wikipedia.org

Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:

БактерияЧастота выявления
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)16 %
Аэробные грамм отрицательные бактерии13 %
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)12 %
Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмония)10,5 %
Escherichia coli (кишечная палочка)7,5 %

Симптомы внутрибольничного вида болезни

Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.

Симптомы госпитальной пневмонии:

  • повышение температуры;
  • кашель;
  • одышкаа;
  • лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
  • выделение мокроты;
  • усталость и недомогание;
  • инфильтративные тени на рентгенограмме.

Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.

К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:

  • Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
  • Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
  • Инфильтрат на рентгенограмме;
  • Температура свыше 39 градусов.

У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.

Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.

Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.

Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.

На симптомы патологии влияют также сроки заражения:

  1. Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
  2. Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.

Пациентов первой категории лечат аналогично, как и при внебольничном воспалении.

Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.

Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.

Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.

Примером вышеперечисленных фактов является то, что на фоне эпидемии гриппозной пневмонии рентгенологи наблюдали появление инфильтративных очагов в обоих легких в течение часа. Такие изменения приводили к летальному исходу, независимо от схем терапии.

Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности.

Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки.

Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.

Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

  • Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
  • Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
  • Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

  • 1 группа – в терапевтическое отделение;
  • 2 группа – в пульмонологическое отделение;
  • 3 группа – реанимационное отделение.

Рекомендованные подходы к терапии

Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.

Этапное лечение госпитального воспаления легких:

  • Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
  • Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
  • На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).

В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:

  • Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
  • Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
  • Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
  • Бета-лактамные антибиотики.

Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).

Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).

При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:

  1. Эритромицин.
  2. Карбапенемы.
  3. Цефалоспорины 3-4 поколений.
  4. Фторхинолоны.
  5. Аминогликозиды.

Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.

Источник: https://pneumonija.com/inflammation/vidi/nozokomialnaya.html

Нозокомиальная пневмония: причины, диагностика и лечение

Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.

Причины внутрибольничной пневмонии

Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.

Предрасполагающие факторы:

Внутрибольничная пневмония вызвана иммунодефицитом

  • хронический очаг инфекции в организме;
  • сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
  • вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
  • хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
  • послеоперационный период;
  • диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
  • интубация трахеи;
  • долгий постельный режим (после операций, травм);
  • вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
  • курение и чрезмерное употребление алкоголя;
  • аномалии в дыхательной системе;
  • иммунодефицит;
  • истощение;
  • пожилой возраст;
  • неполноценное питание;
  • абдоминальный сепсис;
  • длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.

Абдоминальный сепсис влияет на развитие внутрибольничной пневмонии

Классификация нозокомиальный пневмонии

В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково.

Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии.

При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.

Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • гемофильная палочка;
  • энтеробактерии.

Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.

Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:

  • золотистым стафилококком;
  • синегнойной палочкой;
  • ацинетобактером.

Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.

Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:

  • Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
  • Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
  • Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.

Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.

  • В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
  • В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
  • В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
  • В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
  • В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
  • В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.

Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:

  • общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
  • общий анализ мочи;
  • микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
  • рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
  • компьютерная томография.

Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.

Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя).

Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.

Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.

В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.

Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.

Антибиотики, применяемые в начале лечения

В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:

  • Клиндамицин;
  • фторхинолоны.

Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:

  • аминогликозидами;
  • цефалоспоринами;
  • фторхинолонами.

Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:

  • Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
  • Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
  • Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.
ПрепаратФотоЦена
Цефазолинот 24 руб.
Амоксициллинот 40 руб.
Оксациллинуточняйте

Вспомогательные меры

Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:

  • санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
  • увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
  • по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).

Ингаляции для лечения пневмонии

Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.

Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:

  • «Гепарин»;
  • «Клексан»;
  • «Фраксипарин».
ПрепаратФотоЦена
Гепаринуточняйте
Клексанот 857 руб.
Фраксипаринот 2239 руб.

Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).

Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:

  • ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
  • Н2-блокаторы («Ранитидин»);
  • гастропротекторы («Сукралфат»).
ПрепаратФотоЦена
Омепразолуточняйте
Лансопразолуточняйте
Ранитидинот 22 руб.
Сукралфатуточняйте

При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:

Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ

  • Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
  • Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
  • Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
  • Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
  • Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
  • Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.

Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.

по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ

Источник: https://tvoypulmonolog.ru/legkie/razvitiya-nozokomialnoj-pnevmonii.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.